CONTRAT & QUESTIONNAIRES DE SANTE

CONTRAT

CONTRAT CLIENT/TATOUEUR

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adresse

CONTRAT CLIENT/TATOUEUR
Je, soussigné(e), Mr Mme , né(e) le ,déclare avoir pris connaissance des risques liés à la pratique du tatouage.
Je certifie avoir plus de 18 ans, être en pleine possession de mes moyens et ne pas être sous l’emprise de drogues ou d’alcool.
J'ai pu poser toutes les questions que je voulais et je recevrai un exemplaire signé par l'artiste tatoueur « Mei’s TATTOO » du présent contrat.
Je certifie que mon état de santé de ce jour (maladie, prise de médicament, pratiques d'examens complémentaires) ne contre-indique en rien la pratique du tatouage.
Je ne présente, à ma connaissance, aucun problème médical.
Ma démarche est volontaire.
J’autorise par la présente, l’artiste tatoueur (nom du tatoueur) à me tatouer un motif (description du motif) sur (description de la partie du corps)
Je suis absolument conscient que ce tatouage est PERMANENT et EFINITIF (encre indélébile), pratiqué avec un dermographe intradermique selon les normes d’hygiène en vigueur, avec un jeu d’aiguilles stériles.
J’ai pu poser toutes mes questions au sujet de l’acte prévu.
Je m’engage à respecter scrupuleusement les soins à apporter à mon tatouage ainsi que les précautions nécessaires au bon déroulement de la cicatrisation.

Mr/Mme (nom/prénom)........
(mention “Lu et approuvé”)..
Signature...................

QUESTIONNAIRES DE SANTE

Questionnaires de santé

Votre nom

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Votre tel

1. Des antécédents d’allergies ? (latex, anesthésiques, nickel, chrome, aux encres et Pigments, la vaseline ….)

2. Des antécédents de maladies dermatologiques ? (Eczéma, psoriasis, sarcoïdose, urticaire, œdème de Quincke……)

3. Des trouble de cicatrisation lors d’interventions antérieures ?

4. Eu une allergie grave, de l’asthme ?

5. Eu des crises de tétanie ou de spasmophilie ?

6. Des problèmes d’hémophilie ou une tendance anormale aux saignements ?

7. Eté traité(e) il y a moins de 2 ans, pour un psoriasis, par du Soriatane®?

8. Etes-vous ou avez-vous été traiter par ROACCUNTANE ?

9. Eu un accident vasculaire cérébral, des crises d’épilepsie, des convulsions,
des épisodes répétés de syncope?

10. Eu une maladie cardio-vasculaire (maladie valvulaire, trouble du rythme,
angine de poitrine, artérite, infarctus du myocarde…) ou êtes-vous porteur d’une
anomalie cardio-vasculaire

11. Reçu un traitement par hormone de croissance (extraits hypophysaires) avant 1989 ?

12. Eu une greffe de tissus d’un autre donneur (cornée, tympan, dure mère, os…) ?

13. Eu un membre de votre famille atteint de la maladie de Creutzfeldt-Jakob ?

14. Eu un diagnostic de cancer ?

15. Reçu une transfusion sanguine ?

16. Grosse en cours ?

17. Vous ou votre partenaire, êtes vous porteur du VIH, de l’hépatite B, de l’hépatite C,
ou du HTLV?

18. Avez-vous pris des médicaments très récemment ? (anticoagulants ……. ) si oui, lesquels ?